הזמנה אינטרנטית לשני צונחים

שם הצונח הראשון*	שם משפחה
גובה הצונח הראשון* מוגבל עד 190 ס"מ	משקל הצונח הראשון* מוגבל עד 95 ק"ג
תאריך לידה של הצונח 01/01/2010	גיל הצונח הצניחה מגיל 12-65
עיר מגורים	קרבת הצונח למזמין
מין זכר נקבה
בעיות רפואיות של הצונח הראשון* יש אין יש למלא כל בעיה רפואית	אף אוזן גרון	פריצת דיסק	פריקת כתף	מחלת לב	שברים חוזרים	מחלת ים
בעיות רפואיות אחרות חובה לדווח גם על בעיות אשר לא נראות קשורות לאופי פעילות הצניחה -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

שם הצונח השני*	שם משפחה
גובה הצונח השני* מוגבל עד 190 ס"מ	משקל הצונח השני* מוגבל עד 95 ק"ג
תאריך לידה של הצונח 01/01/2010	גיל הצונח הצניחה מגיל 12-65
מין זכר נקבה	עיר מגורים
קרבת הצונח למזמין

בעיות רפואיות של הצונח השני* יש אין	אף אוזן גרון	פריצת דיסק	פריקת כתף	מחלת לב	מחלת ים	שברים חוזרים
בעיה רפואית אחרת חובה לדווח גם על בעיות אשר לא נראות קשורות לאופי פעילות הצניחה -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
תאריך הצניחה תאריכון ימי הפעילות של פרדייב הם שלישי עד שבת	סוג צניחת טנדם - צניחת היכרות טנדם חופשי - צניחה חופשית מ 12,000 רגל טנדם פרדייב - צניחה חופשית מ 14,000 רגל טנדם סילון - צניחה חופשית מ 18,000 רגל טנדם סילון וטנדם פרדייב מתקיימים רק בסופי שבוע ותלוי במזג אויר, טנדם חופשי מתקיים רק בימי חול
שם המזמין*	שם משפחה
מספר טלפון*	דוא"ל
ת.ז
קראתי את תקנון ההזמנה האינטרנטי* קישור לתקנון

בדיקת אבטחה*